أفلام

ألعاب

أغاني

دردشة

أبحاث

مراسلة

بطاقات

شعر

كتب

التصميم

الصفحة الرئيسية > أفكار و أبحاث> أبحاث طبية

التهاب الصفاق الحاد

تعود جميع ضروب التهاب الصفاق تقريبا إلى غزو الجراثيم لتجويف الصفاق . وأغلب حالات التهاب الصفاق الجرثومي متعددة الجراثيم ويستثنى من

ذلك التهاب الصفاق الأولي حيث يشاهد خمج صاف بجراثيم عنقودية أو مكورة رئوية أومستدمية

الجرثوميات :

جراثيم من القناة الهضمية :

أكثر الجراثيم شيوعا هي الأشريشية القولونية والعقديات والعصوانيات .

جراثيم ليست من السبيل الهضمي :

مثل المكورات البنية والعقديات بيتا الحالة للدم والمكورات البنية والمتفطرة السلية .

مسارات غزو الجراثيم لحيز الصفاق :

* خمج مباشر :

ـ عبر ثقب في جزء ما من القناة المعدية المعوية .

ـ عبر جرح نافذ في جدار البطن .

ـ نتيجة المداخلة الجراحية مثل أنابيب الديال .

* امتداد موضعي :

ـ من عضو ملتهب مثل التهاب الزائدة الدودية والتهاب المرارة .

ـ هجرة الجراثيم من أوعية أنابيب فالوب .

ـ عبر جدار المعي مثل فتق مختنق .

* عبر مجرى الدم :

ـ كجزء من الانتان الدموي العام .

الظواهر السريرية :

1 ـ التهاب الصفاق المتوضع :

يرتبط ارتباطا وثيقا بالآفة المسببة له ، كما أن أعراضه وعلاماته الأولية هي نفس أعراض وعلامات تلك الآفة ، وعندما يصبح الصفاق ملتهبا ترتفع درجة الحرارة وترتفع سرعة النبض ، ويزداد الألم ويكون عادة مصاحبا للإقياء . أما أهم العلامات فهي الاحتراز والصمل في جدار البطن فوق المنطقة المصابة . مع إيلام ارتدادي وإذا نشأ الالتهاب فوق منطقة الحجاب ، فقد يشعر المريض بألم في رأس المنكب .

أما في حالات التهاب صفاق الحوض الناتج عن زائدة ملتهبة في موضع حوضي ،

أو عن التهاب البوق ، نجد إيلام عميق في إحدى الربعين البطنيين السفليين أو في فيهما جميعا ، إلا أن الفحص المستقيمي أو المهبلي غالبا ما يظهر إيلاما شديدا نتيجة التهاب الصفاق الحوضي .

2ـ التهاب الصفاق المنتشر :

ـ الطور المبدئي : يشعر المريض بألم شديد يسوء بالحركة أو التنفس . وقد يحدث قياء ، وعادة يستلقي المريض ساكنا . وفي الحالات النموذجية يوجد عند الجس إيلام و صمل وذلك عندما يمتد الالتهاب إلى صفاق جدار البطن الأمامي . أما في الحالات التي لا يتأثر فيها صفاق البطن ، مثل التهاب صفاق الحوض ، فإن الإيلام والصمل يكونان قليلين أو غائبين ، وقد يشكو المريض من أعراض بولية ، ويوجد إيلام أثناء الفحص المستقيمي أو المهبلي . وقد تسمع أصوات معوية قليلة لفترة قصيرة لكنها تختفي عند بداية العلوص الشللي ، ويرتفع النبض تدريجيا إلا في حالة إغراق الصفاق بسائل مهيج .

الطور المتوسط : يقل الألم والإيلام تاركا البطن طريا صامتا . وقد يتوضع الالتهاب مؤديا إلى تكون خراج .

الطور النهائي :

إذا لم يخمد الالتهاب أو يتوضع ، يبقى البطن ساكنا ويتمدد باطراد ، وقد ينجم عن ذلك فشل دوراني مع أطراف باردة ورطبة ، وعيون غائرة ،ولسان جاف ، ونبض خيطي ، ووجه قلق وفي النهاية يفقد المريض وعيه .

المساندة التشخيصية :

إن أهم العلامات المشاهدة هي الإيلام والإحتراز والصمل مع بطن صامت ينتفخ تدريجيا وارتفاع الكريات البيضاء .

صورة البطن الشعاعية :

قد تكشف وجود هواء حر ، أو يؤكد وجود عرى متوسعة من الأمعاء مملؤة بالغاز مع مستويات سوائل متعددة و إذا كان المريض عليلا جدا بحيث يصعب أخذ صورة في وضع منتصب لبيان وجود غاز حر متجمع تحت الحجاب يمكن لصورة استلقاء جانبية أن تفي بالغرض بشكل مماثل .

قياس الاميلاز المصلي : قد يؤد تشخيص التهاب البنكرياس شريطة التأكد بان القيم المرتفعة للاميلاز كثيرا ما توجد بعد حدوث كوارث بطنية أخرى و بعد العمليات الجراحية مثل قرحة الإثنا عشر المثقوبة

تخطيط الصدى: و هو اكثر الاستقصاءات قيمة في بيان وجود تجمع سوائل أو قيح داخل الصفاق

المعالجة : بتالف العلاج من ثلاثة أجزاء و هي : - العناية العامة بالمريض – تحديد المصدر الموضعي – غسل الصفاق

العناية العامة بالمريض : يجب استعادة حجم البلازما و تصحح الشوارد و قد تكون هناك حاجة لتصحيح نقص البروتينات في الدم

أنبوبة انفيه معدية : يتم إدخالها إلى المعدة التي يجري رشفها و يستمر الرشف حتى يشفى العلوص الشللي الناتج عن التهاب الصفاق ثم يبدا بالتغذية عن طريق الفم إذا ما اصبح البطن لينا و من دون إيلام و عندما يعود صوت الأمعاء إلى طبيعته .

الصادات : نظرا لكون الخمج عادة ممزوجا يمكن إعطاء صادات واسعة ضد جراثيم الحيوائية و اللاحيوائية مع ميتروليندازول زرقا بالوريد

التسكين : يعطى المورفين بجرعات صغيرة و متكررة لمدة 48 ساعة كما يسمح بإجراء العلاج الفيزيائي الكافي في فترة ما بعد العملية الجراحية و ذلك لمنع انخماص الرئة القاعدي و خثار الوريد العميق و الانصمام الرئوي .

الأوكسجين : و خاصة عند وجود صدمة انتانية من اجل الدعم القلبي و التنفسي و الكلوي و إذا استمرت قلة الدم بالرغم من استعادة السوائل بكمية كافية فقد تكون هناك حاجة لاستعمل الدومامين و مدرات البول .

غسل الصفاق : بعد التعامل مع السبب يجب استكشاف تجويف الصفاق بأكمله بواسطة المحجم و من ثم تنشف البطن بماسحات حتى تتم إزالة جميع النضحات المصلية القيحية .

الإنذار : يقدر معدل الوفيات في التهاب الصفاق المنتشر بحوالي 10% حيث تكون العوامل المميتة هي :

1- سمدمية جرثومية

2- علوص شللي

3- التهاب قصبي رئوي

4- عدم اتزان الكهارل

5- فشل كلوي

6- تجمعات غير منزوحة

7- كبت نقي العظم

8- تعطل الأجهزة المتعددة

مضاعفات التهاب الصفاق :

الانسداد المعوي الحاد الناتج عن التصاقات الصفاق : و يعطي عادة ألما بطنيا مغصيا مركزيا مع دليل شعاعي على وجود مستويات غاز و سوائل و من الضروري تفريقه عن العلوص الشللي حيث تقل أو تختفي أصوات الأمعاء أما في حالة الانسداد المعوي فتعلو أصوات الأمعاء ارتفاعا .

الخراجات الثمالية : تتوضع غالبا تحت الحجاب الحاجز أو جنب القولون أو في الحفرة الحرقفية اليمنى أو في الحوض و أهم الأعراض و العلامات هي الشعور بالإنهاك و فقدان الشهية و فشل النمو و تسارع القلب و كثرة الكريات البيض و وجود كتلة مجسوسة و في اغلب الحالات و بمساعدة الصادات يصغر الخراج شيئا فشيئا و يصبح في النهاية غير مجسوس أما في الحالات الأخرى فلا تخمد الخراجات أو تزداد حجما و عندئذ يجب فتحها .

خراج الحوض : الحوض هو اكثر الأماكن شيوعا تكون خراج داخل الصفاق لان لزائدة الدودية غالبا ما تكون في موقع حوضي كما أن قنوات فالوب بؤر متكررة للخمج و اكثر الأعراض المميزة هي الإسهال و خروج المخاط مع البراز و يظهر الفحص المستقيمي انتفاخا في الجدار الأمامي للمستقيم .

حالة خاصة : التهاب الصفاق بعد الإجهاض أو الولادة :

يدفع المجهض عادة بأداة عبر قبو الرحم مما يعقبه التهاب الصفاق العقدي و يجب الإبلاغ عن التهاب الصفاق الذي يتلو خمج النفاس و هو اكثر شيوعا بعد الولادة الأولى و نادرا ما يكون الصمل ظاهرا و يعود ذلك جزئيا إلى حالة تمدد عضلات البطن و قد تكون الهلابة كريهة الرائحة أما الإسهال فهو شائع .

المعالجة : شريطة أن يكون الخمج محدودا تماما في الحوض فالمعالجة الصحيحة تكون بإراحة القناة الهضمية و إعطاء السوائل الوريدية مع الصادات اللازمة و العناية بتوازن الكهارل و قد يلزم إجراء بضع مهبلي خلفي عند تكون خارج حوضي أما إذا كان التهاب الصفاق عاما يكون المريض عادة عليلا جدا و ينصح بإجراء نزح الصفاق و افصل طريق لإجراء ذلك هو عمل شق فوق عاني صغير تحت التبنيج الموضعي و من ثم يغرز المنزح و يمكن إجراء ذلك و المرض في سريره إذا دعت الضرورة .

الانسداد المعوي الحاد:

الأعراض والعلامات : وأهمها

الألم و القيئ و الانتفاخ و الإمساك

ألم البطن : و هو أول عرض يبدا فجأة و يزداد شدة ثم يختفي تدريجيا ليعود على فترات كل منها لعدة دقائق و هذه النوبات من المغص المعوي تنتشر في جميع أنحاء البطن و لكنها تنحصر اكثر عند السرة و يكون المريض غالبا مرتاحا بين النوبات .

القيئ : يحدث القيئ عندما ينسد الصائم مع أول نوبة ألم و مع كل نوبة لاحقة وفي حالة انسداد اللفائفي الذي يشيع اكثر ما يمكن أن يحدث القيئ مرة واحدة و يعقب ذلك فترة تبلغ عدة ساعات تحدث خلالها نوبات الألم من دون قيئ وفي النهاية يحدث قيئ قوي متكرر و غزير و تتغير طبيعة القيئ بترقي الانسداد المعوي الحاد و يحتوي القيئ في البداية على طعام مهضوم جزئيا و بعد ذلك يتكون كليا من سائل مخاطي و بعدها يصبح اصفر أو اخضر بسبب قلس الصفراء و في النهاية يصبح عكرا .

الانتفاخ : يكون الانتفاخ بسيطا أو غير موجود في الحالات المبكرة من انسداد الأمعاء الدقيقة و يوجد الانتفاخ المركزي في حالات انسداد اللفائفي الراسخة و قد يظهر تمعج مرئي و تكون القراقر في بعض الأحيان عالية لدرجة يمكن معها أن تسمع بالأذن العادية و يجب فحص كل أماكن الفتوق في كل حالات اشتباه الانسداد المعوي .

الإمساك : يحث الإمساك في الانسداد المعوي التام و لا يتم عادة إخراج أي غائط أو هواء و هذا هو الإمساك المطلق و يجب أن نلاحظ انه يمكن أن يحدث إفراغ طبيعي بعد الانسداد و لا يمكن تطبيق القاعدة بان الإمساك موجود في الانسداد المعوي في حالات فتق ريختر و الانسداد بالحصاة الصفراء و الانسداد الوعائي المساريقي و الانسداد المعوي المصاحب لخراج الحوض .

التجفاف : يؤدي القيئ المتكرر و فقدان قدرة الأمعاء المنتفخة على الامتصاص إلى التجفاف و عندما يفحص المريض أول مرة يمكن أن تكون علامات التجفاف واضحة و يكون نتاج البول قليلا أو يكون مركزا و يحتوي على كلوريد قليل و يرتفع مستوى البولة في الدم و كذلك الهيماتوكريت .

التشخيص الشعاعي : يجب أن تؤخذ صور شعاعية للبطن و المريض واقف أو مستلقي و يجب أن يسبق ذلك حقنة شرجية في حالات الانسداد المزمن و في حالات الانسداد الحاد نجد سويات الغاز و السائل حيث تحدث مستويات السائل في الأطفال دون سن 2 سنة بشكل طبيعي أما عند البالغين فان ذلك لا يعتبر فيزيولوجيا و يأخذ الغاز بعض الوقت حتى ينفصل عن السائل في انسداد الأمعاء و بالتالي فان مستويات السائل تظهر بعد ظلال الغاز .

علاج انسداد الأمعاء الحاد : هناك أربعة تدابير لمواجهة تأثيرات انسداد الأمعاء و هي : 1-النزح المعدي الاثنا عشري

2- تعويض السوائل و الكهارل

3- تحرير الانسداد

4- الصادات لمنع المضاعفات من الانتان المرافق

و أول خطوة في كل حالة انسداد أمعاء هو تفريغ المعدة بأنبوب عبر الأنف و الخطوة الثانية هي تصحيح خلل توازن السوائل و الكهارل و الدواعي الأساسية للجراحة المبكرة هي :

1- فتق خارجي مسدود أو مختنق

2- خنق داخلي معوي

3- انسداد حاد أو حاد فوق المزمن

التهاب الزائدة الحاد :

السببيات: تعتبر العوامل المسببة التالية مهمة و لكنها في معظمها عوامل مساعدة :

1- العمر : أعلى نسبة التهاب الزائدة الحاد تحدث خلال الطفولة و يقل تدريجيا كلما تقدم العمر .

2- الجنس : الذكور اكثر إصابة من الإناث

3- السلالة و الغذاء : التهاب الزائدة شائع خاصة في البلدان الأوربية و الأمريكية و لكنه نادر في الأسيويين و الإفريقيين و سبب ذلك هو ترك الغذاء البسيط الغني بالسلليلوز إلى غذاء غني نسبيا باللحوم و لكن هذا ليس التفسير الكامل حيث أن التهاب الزائدة الحاد يحدث في نباتيين طوال الحياة و حتى في الأطفال و الرضع

4- الوضع الاجتماعي : يشيع التهاب الزائدة في انكلترة اكثر في الطبقات العليا و المتوسطة من المنتمين للطبقة العاملة

5- الاستعداد العائلي : و يمكن تفسيره بشذوذ ورائي في موضع الزائدة

6- الحصاة الغائطية : تتبين في حجمها و لها بينية ذات صفائح

الديدان : و الطفيليات المعوية الأخرى قد تصيب الغشاء المخاطي للزائدة و نادرا ما تسد تجويفها

انسداد القولون القاصي : يمكن أن ينتج التهاب الزائدة الحاد عن سرطانة سادة للقولون و عادة القولون الأيمن و هذه حالات تحدث للمسنين عادة

سوء استعمال المسهلات : خاصة زيت الخروع مما ينتج عنه تمعج شديد يشجع انثقاب الزائدة الملتهبة

الجرثوميات : أكثر الجراثيم المسببة هي : الاشيريشيا القولونية و المكورات المعوية و المكورات العقدية غير الحالة للدم مع المطثية الولشية

أنواع التهاب الزائدة الحاد :

1- التهاب الزائدة الحاد غير الإنسدادي : يبدأ الالتهاب عادة في الغشاء المخاطي و قد ينتهي الالتهاب بإحدى الطرق التالية : الانصراف – التقرح – التقيح – التليف – الموات . و عندما يصل الخمج إلى الأنسجة تحت المخاطية تصبح الزائدة محتقنة و حمراء قاتمة و يحدث نزف في الغشاء المخاطي و يصبح التزويد الدموي للجزء العيد من الزائدة قليلا و هذا يؤدي إلى موات الرأس و في حالات كثيرة لا يتقدم الخمج أبدا خارج البطانة المخاطية و يسمى التهابا نزليا و تشمل العوامل التي تساعد على تطور الالتهاب : 1- صغر العمر أو كبره

2- العوامل المثبطة للمناعة مثل الستيروئيد

3- زائدة موقعها حر

4- وجود حصاة غائطية

5- المسهلات و الحقن الشرجية

و لأن رأس الزائدة يعاني أشد المعاناة يحدث بعد انصراف النوبة الحادة تليف فيه

2- التهاب الزائدة الحاد الإنسدادي : و تشمل هذه المجموعة حوالي حالتين من كل ثلاث حالات مصابة بالتهاب الزائدة الحاد و قد يكون الانسداد في داخل التجويف في داخل الجدار أو في خارج الجدار و الحصاة البرازية هي السبب الأكثر شيوعا .

لظواهر السريرية :

مظاهر عامة : نادرا ما يحدث أي تغيير في درجة الحرارة أو سرعة النبض خلال الست ساعات الأولى و بعد ذلك الوقت تحدث حمى بسيطة مع زيادة في سرعة النبض و يكون عدد الكريات البيضاء أكثر من 10000/خلية مم3

مظاهر خاصة :في التهاب الزائدة الحاد غير الإنسدادي : توجد المظاهر النوعية الأربعة التالية : ألم البطن الذي ينتقل : أول عرض عادة هو ألم حول السرة أو الشرسوف و هو ألم حشوي و سبب الألم هو انتفاخ الزائدة و في الحالات غير الانسدادية يكون الألم ثابتا و لكن في الحالات الإنسدادية يكون بشكل مغص و بعد عدة ساعات ينتقل الألم إلى المكان الذي تهيج به الزائدة الملتهبة الصفاق الجداري الحساس جدا .

و هناك مشاهدة سريرية مهمة حيث يزيد السعال الألم الموضعي في حالة التهاب الزائدة الحاد و لكن ليس عند وجود حصاة في الحالب .

اضطراب وظيفة المعدة : حيث يحدث تشنج البواب الوقائي و هذا قد يظهر بفقدان الشهية و الغثيان و الإقياء و لسان مغطى بفروة بنية و نفس كريه و يحدث القيئ لفترة قصيرة و يتوقف عندما تفرغ المعدة و يعاني المريض في معظم الحالات من الإمساك و في حالات نادرة يحدث إسهال و خاصة في الصغار جدا أو عندما تقع الزائدة خلف اللفائفي أو في الحوض .

إيلام موضعي عند موقع الزائدة :و هو يحدث إما عند نقطة ماكبيرني أو في مكان أخر و ذلك حسب موقع الزائدة و قد يكون الإيلام محصورا بالحوض و لهذا يجب عمل فحص شرجي في كل حالة ألم أسفل البطن .

الصمل في الحفرة الحرقفية اليمنى : حيث يؤكد الجراحين أهمية علامة رفع اليد الموجبة كدليل على وجود التهاب الزائدة الحاد بجوار الصفاق الجداري في الحفرة الحرقفية اليمنى .

التهاب الزائدة الحاد الإنسدادي : تظهر الأعراض السريرية بسرعة أكبر و قد يكون هناك مغص بطني شديد معمم منذ البداية و قد تكون الحرارة طبيعية و القيئ شائع و لهذا فإن الصورة السريرية تشبه إنسداد الأمعاء الحاد و يصبح التشخيص واضحا عندما تظهر أشعة البطن عدم وجود علامات إنسداد الشعاعية النموذجية .

المظاهر السريرية حسب موقع الزائدة :

خلف الأعور : الصمل لا يوجد عادة و قد يكون الألم حتى بالضغط العميق غير موجود و سبب هذا أن الأعور المنفوخ بالغاز يمنع ضغط اليد من الوصول إلى العضو الملتهب و يمكن في هذه الحالة أن تظهر القرقرة و مع ذلك فإن الإيلام العميق موجود عادة في القطن و قد يظهر صمل في العضلة القطنية الرباعية و قد يكون تشنج العضلة القطنية بسبب تماس الزائدة الملتهبة بها كافيا ليسبب ثني مفصل الورك

الحوضية : نادرا ما يحدث إسهال مبكر بسبب تماس الزائدة الملتهبة للمستقيم و عندما تقع الزائدة كليا في الحوض فإن صمل البطن يكون غائبا تماما و كذلك يكون الإيلام عند نقطة ماكبيرني مفقودا و لكن قد نجد إيلام عميق فوق الانتفاخ العاني و إلى يمينه كما نجد عند فحص المستقيم إيلاما في الجراب المستقيمي المثاني أو جراب دوغلاس و يمكن إظهار تشنج العضلة السادة الباطنة عندما يثنى مفصل الورك و يدار داخليا و إذا مست الزائدة الملتهبة العضلة السادة الباطنة فهذه المناورة تسبب ألما في الخثلة . و الزائدة الملتهبة التي تمس المثانة قد تسبب تكرار التبول و قد ي}جل الطفل التبول لأن هذا يسبب الألم .

خلف اللفائفي : يكون الإسهال أحد العلامات و التهوع المثبط و يخرج المريض عادة برازا لينا بكمية قليلة بعد الأكل أو الشرب مباشرة لأن الزائدة تهيج أسفل اللفائفي .

حالة خاصة : التهاب الزائدة الحاد في أثناء الحمل :

تنزاح الزائدة إلى أعلى البطن أثناء الحمل و بهذا فإنها تسهل حدوث التهاب الصفاق و كلما اقتربت نهاية الحمل زاد الخطر حتى في حالات عدم الإنثقاب و بعد الشعر السادس تصل نسبة وفيات الأم إلى 20% .

عشرة أضعاف النسبة خلال الثلاثة شهور الأولى و كلما تقدم الحمل يصبح الألم أعلى و جانبيا أكثر و يساعد الفحص المجهري لعينات البول في استثناء التهاب الكلية و الحويضة و يفضل في الحالات المشكوك بها إجراء استئصال الزائدة المبكرة و تجهض المرأة الحامل المصابة بالتهاب زائدي إنثقابي حاد أو تدخل في ولادة مبكرة في 50% من الحالات بينما يتدنى هذا الرقم إلى 30% في حالات التهاب الزائدة الحاد غير الإنثقابي .

وهناك دراسة في مشفى الكندي عن 25 حالة حمل في عدة شهور مختلفة حدث فيها حالة بطن حادة مثل :

التهاب زائدة دودية حاد- انثقاب تيفي – قرحات منثقبة- رضوض تمزق أمعاء تم فيها إعطاء السالبيوتامول عن طريق البخاخ ومنع الإسقاط